Zgłoszenie o objęcie członka rodziny leczeniem odwykowym

Kalisz Pomorski ……………………………..

Miejsko – Gminna Komisja

ds. Profilaktyki i Rozwiązywania

Problemów Alkoholowych w Kaliszu Pom.

Z G Ł O S Z E N I E

Zwracam się z prośbą o objęcie leczeniem odwykowym ………………………………………

Zam. ……………………………………………………………………………

Powodem zgłoszenia jest:

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………….......................……………………………

……………………………………………………………………………...……………………

……………………………………………………………………………...……………………

………………………………………………….

                             (podpis osoby zgłoszeniowej)